COMPLICACIONES POR LENTES DE CONTACTO (LC)
Las LC tienen ventajas evidentes desde el punto de vista óptico, laboral, deportivo y cosmético para millones de usuarios, si bien su uso se ha asociado con ciertos riesgos.
Dada la gran población actual de portadores de LC a nivel mundial, incluso las reacciones poco frecuentes pueden afectar a un elevado número de pacientes.
Y de este hecho, deriva la importancia de una correcta adaptación de lentes de contacto en cada paciente de una forma personalizada, realizando la elección dela modalidad de lente, del régimen de uso y de las medidas de higiene más saludables a cada paciente.
RECUERDO ANATÓMICO
Dado que objeto y apoyo de las lentes de contacto es la córnea del ojo, es importante hacer un pequeño recordatorio anatómico de este importante tejido ocular.
Es un tejido transparente, lo que le permite realizar una importante función óptica, dejándose atravesar por los rayos de luz que formarán las imágenes al enfocarse en la retina. Tiene forma de casquete de esfera de unos 11 milímetros de diámetro, sus límites se continúan con la conjuntiva y la esclera.
Para una adecuada transparencia corneal, es imprescindible que se trate de un tejido sin vasos. La nutrición y oxigenación corneal depende, en su capa más interna de la nutrición y oxigenación aportada por el humor acuoso, líquido que baña la llamada cámara anterior del ojo, delimitada por la córnea, el iris y la pupila.
La oxigenación de la capa más externa de la córnea depende en un pequeño porcentaje de los vasos conjuntivales pero fundamentalmente del aire al que está expuesta. La película lagrimal recoge este oxígeno ambiental y lo transmite a la córnea de una forma rápida.
Lentes de contacto y superficie ocular.
El funcionamiento de la lentilla es bien conocido. Es una material transparente que se adapta a la superficie ocular (principalmente a la córnea, aunque las blandas normalmente se extienden un poco hacia la conjuntiva).
Esta lentilla tiene poder refractivo, es decir, es capaz de desviar la luz, por lo que es capaz de corregir algunos problemas de graduación del ojo.
Sin embargo, el uso de lentillas produce efectos sobre el ojo:
Efectos directos sobre el área de contacto. La lentilla no deja de ser un cuerpo extraño en contacto principalmente con la córnea. Por tanto, puede favorecer o mantener erosiones, úlceras, etc. Por otra parte, también está en contacto con la parte inferior del párpado superior. Al cerrar y abrir el ojo, el párpado se desliza sobre la lentilla en vez de sobre la córnea. El tejido que tapiza por dentro al párpado también es conjuntiva, por lo que la lentilla puede producir un tipo especial de conjuntivitis crónica, en la cual este tejido reacciona contra un cuerpo extraño: la lentilla.
También como efecto crónico, el apoyo continuo de la lentilla sobre la córnea termina disminuyendo la sensibilidad de ésta. Esto se denomina "anestesia corneal", y esto también favorece la aparición de úlceras (debido a que el ojo no "siente" un pequeño daño, no pone las medidas adecuadas para evitarlo).
Un uso intensivo de lentillas, con un mayor contacto entre córnea y lentilla puede producir reacciones inflamatorias.
Efectos sobre la lágrima. Las lentillas interfieren en la dinámica natural de la lágrima. Es un cuerpo extraño, y la lágrima tiene que situarse, por una parte entre la córnea y la lentilla, y por otra parte entre la lentilla y el aire (o entre la lentilla y el párpado cuando tenemos el ojo cerrado o parpadeamos).
El porte de lentes de contacto, exige una mayor humectación lagrimal para evitar molestias en su utilización. Por otro lado, si usamos lentillas blandas el nivel de exigencia de humectación aumenta pues estas lentillas son como esponjas que atrapan el agua y necesitan mucha más humedad para no adherirse a la córnea.
Las lentillas semirrígidas, aunque son más incómodas de llevar inicialmente, no interactúan tanto con la lágrima, por lo que no se hidratan gracias a ésta (y no "roban" humedad al ojo), y además no se adhieren tanto al ojo cuando falta lágrima.
Efecto sobre el transporte de oxígeno.
Sabemos que la parte anterior de la córnea "respira" gracias al oxígeno del aire. Si ponemos una barrera como la lentilla, esa respiración se ve dificultada de forma considerable. Incluso las lentillas llamadas "permeables al gas", aunque permiten mejor el paso de oxígeno a su través, ni mucho menos es igual a no llevar lentillas. La complicación que suele producirse depende de una adaptación "apretada" de la lentilla que disminuye la calidad de la lágrima existente entre lentilla y córnea.
Una córnea que se asfixia se regenera peor, por lo que es más fácil que se produzcan úlceras. Además, los nervios también se pueden ver resentidos por esa falta de oxígeno, por lo que también se favorece la anestesia corneal.
Ante una falta de oxigenación adecuada de forma crónica, los vasos sanguíneos de la conjuntiva se "acercan" para traer oxígeno. Es decir, estos vasos van creciendo para invadir la córnea. Normalmente este crecimiento es escaso, no suele comprometer la trasparencia de la córnea como para que nos impida la visión, pero la zona periférica de la córnea (que se llama "limbo"), al verse invadida por estos vasos, deja de funcionar bien viéndose deteriorada la principal función de esta zona corneal, que es la regeneración de la córnea. De ésta manera existirá más facilidad para la aparición de úlceras y más dificultad para que se cierren.
Las complicaciones relacionadas con el uso de LC se producen debido a una amplia gama de causas:
- Infecciones corneales.
- Inflamaciones corneales.
- Trastornos tóxicos y por hipersensibilidad.
- Reacciones metabólicas.
- Complicaciones mecánicas.
- Complicaciones relacionadas con molestias y sequedad.
Infecciones corneales.
Las infecciones corneales son una complicación poco frecuente, pero importante, del uso de LC. En los casos graves cursa con pérdida de visión debido a la formación de cicatrices y la perforación. Los casos menos graves también se asocian a una morbilidad significativa con bajas laborales, imposibilidad de utilizar las LC, dolor intenso y pérdida transitoria de visión.
En los portadores de LC, las queratitis microbianas son por lo general bacterianas, aunque también se dan casos debidos a amebas, en particular Acanthamoeba, y con menos frecuencia, hongos.
El uso de LC es el factor de riesgo predominante en los casos nuevos de queratitis microbiana. Se estima que cada año, aproximadamente uno de cada 2.500 portadores de LC blandas de uso diario y uno de cada 500 portadores de LC blandas de uso prolongado padecerán una "presunta" queratitis microbiana.
Los factores de riesgo que condicionan una mayor probabilidad de esta complicación son muy variados. Entre ellos, destacan los defectos de desinfección y mantenimiento de las lentes y líquidos de mantenimiento., el abuso horario en el porte de lentillas, el uso de lentillas de contacto y el uso paralelo de corticoides tópicos con las lentes.
Queratitis por Acantamoeba
El número de casos de queratitis por Acantamoeba ha aumentado de forma espectacular en los últimos tiempos. Entre los factores predisponentes se encuentran los traumatismos corneales asociados con vegetales, el contacto con insectos o cuerpos extraños trasportados por el viento o la exposición al agua caliente de una bañera. El factor de de riesgo más importante es, con mucho, el empleo de solución salina de elaboración casera a base de cloro, el uso poco asiduo de un sistema de desinfección, el porte de LC híbridas (lentes permeables a los gases con una banda periférica de hidrogel) y el hecho de nadar con las lentes.
Se trata de una complicación muy grave, dado que no se dispone de medicaciones efectivas contra este protozoo, siendo estas queratitis, importante causa de ceguera, en muchos casos bilateral.
Inflamaciones corneales.
Existe una mayor frecuencia de esta complicación en pacientes que portan LC de hidrogel. El cuadro clínico puede variar muchísimo, desde un pequeño infiltrado focal, único y asintomático, hasta una reacción inflamatoria sintomática y mucho más grave.
Se distinguen clínicamente dos tipos de cuadros:
- Ojo rojo agudo por lente de contacto.
- Úlcera periférica por lente de contacto.
Ojo rojo agudo por lente de contacto
El "ojo rojo agudo por lente de contacto" o "síndrome de la lente apretada" es una reacción inflamatoria que se caracteriza por una hiperemia conjuntival y límbica acentuada, infiltración corneal y dolor. Por definición, se produce sólo durante el uso prolongado y generalmente se inicia por la mañana temprano. Son factores de riesgo para padecerlo, el uso de lentes de contacto de uso prolongado, uso de LC de alto contenido en agua, las lentes muy cerradas (apretadas) y un episodio reciente de infección de las vías respiratorias altas.
Úlcera periférica por lente de contacto.
Es una reacción inflamatoria aguda que se caracteriza por lesiones pequeñas y circulares que afectan a todo el espesor del epitelio de la periferia corneal y se asocian con infiltración estromal. A diferencia de las úlceras bacterianas, esta, no están causadas por microorganismos contaminantes. Al igual que el síndrome de la lente apretada, se asocia fundamentalmente con las lentes de uso prolongado.
Reacciones tóxicas y de hipersensibilidad.
Reacciones tóxicas.
La queropatía tóxica se ha atribuido a muchos componentes de las soluciones de mantenimiento de las lentes o de preparaciones de uso tópico, como el digluconato de clorhexidina, el alquil trietanol de cloruro amónico, el cloruro de benzalconio y el ácido sórbico.
En la misma línea están una neutralización insuficiente de peróxido de hidrógeno, la presencia de restos de enzimas proteolíticas o la trasferencia de surfactante al ojo.
Reacciones de hipersensibilidad.
Las LC son biomateriales que interaccionan con el ojo durante su uso. Las proteínas de la lágrima, las bacterias, los cosméticos y los antígenos ambientales o exógenos pueden adsorberse o adsorberse hacia la superficie o la matriz de la lente de contacto. Este material puede acumularse, desnaturalizarse con el tiempo y luego interaccionar con la superficie ocular, comportándose como un alérgeno y producir una reacción alérgica. Además, las soluciones para el cuidado de las LC contienen agentes antimicrobianos, conservantes, surfactantes y quelantes que pueden ligarse a la lente de contacto o penetrar en ella y liberarse durante el porte.
Una de las reacciones de hipersensibilidad mejor caracterizadas de entre las relacionadas con las LC es la asociada con el bacteriostático mercurial thimerosal. La aplicación reiterada produce una reacción local de hipersensibilidad retardada (se produce después de una larga y reiterada exposición al químico).
Conjuntivitis papilar por lentes de contacto
Se ha comprobado que tanto la hipersensibilidad a los depósitos de las LC intervienen en la aparición de la conjuntivitis papilar relacionada con las LC. Es probable que también intervengan factores mecánicos en el mecanismo de producción.
La conjuntivitis papilar gigante se asocia a depósitos en las lentes, uso prolongado, recambio poco frecuente, diámetro grande y limpieza insuficiente.
Reacciones metabólicas
Las reacciones metabólicas consisten en edema corneal, necrosis epitelial aguda, microquistes, neovascularización y estrías corneales. Durante el porte de las lentes también durante la noche, las secuelas pueden complicarse por la falta de oxigenación corneal. Se ha comprobado que las lentes desechables reducen de forma significativa la frecuencia de esta complicación.
Estrías corneales
Las estrías corneales se observan cuando el edema corneal es severo. Además, las lentes para hipermétropes de hidrogel de bajo contenido en agua constituyen un factor de riesgo significativo para la aparición de estrías.
Neovascularización corneal
Se ha descrito la aparición de neovasos con todos los tipos de LC, pero la mayor frecuencia se asocia con las lentes blandas de uso prolongado .Se ha demostrado que existe una relación entre el grado de hiperemia límbica y una menor transmisibilidad al oxígeno por parte de la lente blanda.
Microquistes corneales
Los microquistes son pequeñas alteraciones epiteliales que se consideran una reacción retardada a altos niveles de hipoxia corneal.
Complicaciones mecánicas
La interacción entre la lente de contacto y la córnea puede causar defectos de epitelio, queratitis, erosiones corneales, abrasiones y lesiones arciformes del epitelio corneal superior. Las LC blandas, tanto en régimen de uso diario como prolongado, entrañan un menor riesgo de reacciones asociadas a traumatismos que las LC rígidas.
· Queratitis
Es la inflamación corneal en la que se producen múltiples defectos de epitelio de tamaño diminuto y de forma puntiforme que pueden afectar a sectores corneales o por la contra, ser generalizadas.
Puede producir molestias o pueden no dar síntomas en base a la anestesia corneal que produce el porte de lentillas crónico.
Estas queratitis se pueden complicar con una reacción defensiva en la que se acumulan en la córnea las células inflamatorias. Esta infiltración de células defensivas producen un cuadro más severo, que suele requerir un tratamiento más cuidadoso.
Los infiltrados corneales tienen un color blanquecino característico, que producen falta de transparencia corneal y por ello, disminución de la agudeza visual.
Debido a que los infiltrados estériles pueden ser asintomáticos, su verdadera frecuencia no está bien determinada pero se estima que es superior al 10% de usuarios/año.
· Lesiones arciformes del epitelio corneal superior
Las lesiones arciformes del epitelio corneal superior pueden asociarse con la presión mecánica ejercida por el párpado y la lente de contacto sobre la córnea, con una posible contribución de la hipoxia. Las lesiones arciformes son fundamentalmente una complicación del uso de lentes blandas y no se han relacionado con las lentes rígidas.
· Erosiones/abrasiones corneales y úlceras corneales
Se ha observado una frecuencia mayor de estas complicaciones entre los portadores de lentes rígidas de PMMA y lentes permeables a los gases frente a los portadores de lentes blandas de uso diario.
Las úlceras corneales son raras como complicación del porte de lentillas, pero se pueden llegar a producir al quedarnos dormidos con ellas puestas, éstas se quedan pegadas a la córnea por la falta de lágrima, y tratar de quitarlas se desprende parte del epitelio. Una úlcera suele doler bastante a diferencia de la queratitis que puede pasar desapercibida por la anestesia corneal secundaria al uso de LC.
Cualquier úlcera constituye una peligrosa puerta de entrada para una infección.
El porte de lentes de contacto producen un deterioro de los mecanismos defensivos naturales del ojo. El parpadeo no “lava” la úlcera, porque ésta queda bajo la lentilla. No circula bien la lágrima con lo que las bacterias no se ven arrastradas, se acumulan en la úlcera. La lágrima también se ve alterada y pierde propiedades bactericidas. Además, la lentilla, como cuerpo extraño en contacto con la úlcera, es un reservorio de bacterias y otros gérmenes.
Molestias y sequedad
Los síntomas van desde una ligera incomodidad hasta intensos dolores que pueden conducir a que el paciente no tolere las lentes. Las molestias son el motivo más frecuente por el que se interrumpe su uso y representan el 30% de dichas interrupciones. Los factores de riesgo de padecer molestias relacionadas con las LC son frecuentes en los sujetos con rinoconjuntivitis alérgica y los sujetos ancianos. Factores ambientales tales como una baja humedad relativa, un tiempo corto de rotura de la película lagrimal (BUT), aumento de los depósitos en la lente y la escasa movilidad de ésta por adaptación “apretada” se asocian con quejas de molestias por sequedad.
Con la comercialización de las lentes desechables mostraron una menor frecuencia de síntomas en comparación con las lentes tradicionales de uso prolongado.
