OFTALMOLOGÍA INFANTIL (V) ESTRABISMO
ESTRABISMO
El estrabismo es un trastorno ocular que
consiste en una descoordinación de los ojos que provoca que uno de ellos se
desvía y no es capaz de enfocar al mismo punto que el otro, al mismo tiempo.
Esta alteración de la motilidad visual es muy frecuente en niños (afecta al
2-5% de la población preescolar). La posición del ojo no dominante o estrábico
define varios tipos de estrabismo; así, si este ojo se desvía hacia una
posición interna al centro óptico se conoce como estrabismo convergente, si la
desviación es externa estrabismo divergente, y si es superior o inferior se
denomina estrabismo vertical.
El
estrabismo puede ser constante, o aparecer de forma intermitente y solo bajo
determinadas circunstancias, como cuando el paciente se encuentra cansado o
nervioso, o se siente enfermo, o relacionado con la distancia a la que necesita
enfocar los objetos.
Se distinguen también dos tipos de estrabismo según la preferencia o no por un ojo:
- Estrabismo alternante se produce cuando el paciente emplea indistintamente uno u otro ojo para fijar mientras el otro ojo se desvía. Aunque el cerebro del afectado suprime la imagen del ojo desviado, al alternar los ojos, ambos desarrollan una agudeza visual semejante y bastante buena.
- Estrabismo monocular, el paciente siempre emplea el mismo ojo para la fijación y desvía el otro constantemente, lo que propicia la aparición de ambliopía (pérdida de visión) en el oo desviado.
El estrabismo en niños puede ser congénito (está presente en el momento del nacimiento) o aparecer al poco tiempo, y es sumamente importante que se diagnostique y trate de forma precoz para evitar que se acentúe y pueda llegar a ocasionar la pérdida de visión en uno de los ojos. Esta pérdida de visión, conocida como ambliopía u ojo vago, se produce porque el cerebro elimina la información del ojo que se desvía para evitar la visión doble, mediante un mecanismo neurológico cerebral denominado supresión, con la consecuente pérdida de desarrollo y agudeza visual del ojo ignorado.
En la aparición de un estrabismo pueden influir diferentes causas. Las más frecuentes son:
- Un inadecuado funcionamiento de los músculos oculares por parte del cerebro.
- La asociación con un defecto refractivo: principalmente suele ser la hipermetropía. Se conoce como estrabismo acomodativo y tiene origen en un esfuerzo excesivo del ojo por enfocar correctamente. Se corrige con la simple prescripción de gafas.
Estrabismo acomodativo
- Problemas cerebrales
El estrabismo
implica serias alteraciones en la agudeza visual y en la visión binocular, por
lo que es necesario que el pediatra realice una exploración oftalmológica para
detectar la presencia del trastorno y remitirlo cuanto antes al especialista
para su evaluación y tratamiento. Antes de los cuatro años, y aunque no existan
indicios que hagan sospechar ninguna patología, se debe realizar una
exploración oftalmológica completa al niño para descartar cualquier anomalía,
ya que el pronóstico es significativamente mejor si el estrabismo se
diagnostica y trata precozmente. Aunque es normal que se produzcan desviaciones
oculares durante el primer mes de vida, si se mantienen después de los seis
meses se deben considerar patológicas.
Principalmente se manifiesta como una desviación ocular que puede ser evidente o no a simple vista, constante o intermitente, de cerca o lejos y en alguna posición de la mirada o en todas.
Para diagnosticar el estrabismo, es importante
elaborar un historial para recabar datos acerca del paciente, como sus
antecedentes familiares y personales, cuándo y cómo se ha presentado el
estrabismo y cuál ha sido su evolución. Después se realizarán una serie de
exámenes que abordarán dos aspectos:
- Examen de la agudeza visual.
- Examen de la retina.
- Estudio de la estereopsis (sensación de profundidad visual).
- Estudio de la refracción.
Aspecto motor
- Estudio de la desviación: reflejo de Hirschberg y cover test. Estas pruebas sirven para confirmar el diagnóstico de estrabismo y determinar el ángulo de desviación, si se trata de estrabismo alternante o monocular, y si existe ambliopía y en qué grado.
- Estudio de los movimientos oculares: ducciones, versiones y vergencias.
Hay que tener en cuenta, además, que el estrabismo puede ir asociado a otros trastorno que, en caso de sospecha, hay que descartar. Estos trastornos son:
- Síndrome Apert.
- Parálisis congénita.
- Hemangioma.
- Parálisis cerebral.
- Traumatismo cerebral.
- Síndrome de incontinencia pigmentaria.
- Retinopatía de los bebes prematuros.
- Retinoblastoma.
- Síndrome de Down.
- Hidrocefalia.
- Prematuridad.
- Otras causas están relacionadas con la sobrecarga que se puede producir en el cerebro en situaciones de estrés, enfermedades o tras un cuadro grave de fiebre. Si el sistema nervioso central se sobrecarga, puede dar como resultado un desalineamiento de la posición de los ojos. Este tipo de causas pueden provocar estrabismo a cualquier edad.
Finalmente,
hay que distinguir el estrabismo de lo que llamamos el pseudoestrabismo. En este caso da la
sensación de que cuando el niño mira hacia un lado existe una desviación
ocular, pero los músculos funcionan correctamente. Es decir, los ojos mantienen
un paralelismo adecuado y no hay alteraciones de la visión binocular. Es
un falso estrabismo que no precisa tratamiento porque al crecer el
puente nasal del canto interno de ambos ojos se aproximará y dejará de dar esa
sensación de desviación.
TRATAMIENTO DEL ESTRABISMO
Los objetivos
que persigue el tratamiento
del estrabismo son: conseguir una buena agudeza visual en ambos ojos, que tengan la
mejor alineación posible para que la desviación se aprecie menos y mejore el
aspecto físico del paciente, y desarrollar la visión binocular normal. Para
conseguirlo es muy importante el diagnóstico precoz e iniciar el tratamiento
cuanto antes.
En caso de que
exista ambliopía el tratamiento de
primera línea es el sensorial y el tratamiento de elección la corrección
óptica con gafas y la oclusión total, es decir, colocar un parche en el ojo
dominante para forzar al paciente a usar el otro ojo.
Si se detecta
el trastorno de manera temprana el pronóstico suele
ser bueno y el estrabismo se
puede corregir, sin embargo, cuanto más tarde se inicie el tratamiento menos
expectativas habrá y la pérdida de la visión de un ojo puede llegar a ser
permanente.
En el caso de que el estrabismo
aparezca en la infancia, el pronóstico es muy bueno cuando el trastorno se
detecta y se trata antes de los cuatro años de edad, ya que la plasticidad
cerebral influye directamente en el desarrollo de la visión y, cuanto más
pequeño es el niño, mayor es la plasticidad cerebral y, por tanto, mayores las
posibilidades de corregir las alteraciones y recuperar la visión perdida en los
casos de ambliopía. Además se pone precoz corrección a otro tipo de problemas,
como los complejos o el fracaso escolar
Una vez tratada y superada la
ambliopía, puede ser necesario el tratamiento
motor del estrabismo que hace referencia a métodos invasivos de corrección,
ya sea mediante infiltración de músculos oculares con toxina botulínica o la cirugía de musculatura ocular, ambas en
quirófano y bajo anestesia general.
El tratamiento quirúrgico está
orientado a reforzar los músculos y conseguir la alineación de los ojos. Se
trata de debilitar los músculos hiperfuncionantes y reforzando los
hipofuncionantes, modificando la inserción del músculo, o bien acortándolo para
conseguir el alineamiento de los ojos. Es frecuente que se necesiten varias
operaciones para obtener el resultado deseado.
Es una cirugía bastante segura, aunque
cualquier operación y anestesia implica ciertos riesgos de los que informarán
al paciente o a sus progenitores (en el caso de menores) antes de la
intervención quirúrgica.
Otro método
para intentar corregir el estrabismo es relajando uno o varios músculos
mediante una operación en la que se inyecta una sustancia llamada toxina botulínica en los músculo hiperfuncionantes,
ocasionando en ellos una parálisis temporal de meses, que aprovecharán los
músculos hipofuncionantes para reafirmarse, consiguiendo el equilibro de
fuerzas entre ambos al cabo de los meses.
El mejor momento para realizar este
tipo de operaciones es cuando el niño tiene entre tres y cinco años. En el caso
de que el estrabismo sea congénito y aparezca desde el nacimiento se recomienda
operar al niño durante el primer año de vida.
En cualquier caso se debe de hacer un
seguimiento del niño hasta la adolescencia.
Existen ciertos tipos de estrabismos que, por tratarse
de desviaciones pequeñas, no son operables. Sin embargo, los estrabismos de
este último tipo son los que pueden causar ojo vago más frecuentemente y que
son más resistentes al tratamiento con parches.
Dependiendo del tipo de estrabismo, puede ser necesario actuar sobre uno o los dos ojos del paciente. Debido a la reducida edad de los pacientes, la cirugía se hace bajo anestesia general y el paciente puede regresar a casa el mismo día.
A manera de resumen, el estrabismo puede clasificarse en base a una serie de parámetros. Estos son:
1. Preferencia o no por un ojo.
Aunque lo más frecuente es hablar de estrabismo monocular, donde aparece un ojo fijador y otro desviado y esto es así mientras persiste el problema, existe otro tipo menos frecuente que es el estrabismo alternante. En estos casos van cambiando ojo fijador y desviado y el cerebro se queda con la imagen que le aporta el ojo fijador. La alternancia del estrabismo suele permitir un desarrollo similar en ambos ojos.
2. Persistencia
Existe un tipo de estrabismo intermitente, es decir, que no siempre está presente o que aparece en determinadas circunstancias tales como estrés, fatiga, nerviosismo o enfermedad. En otras ocasiones puede aparecer sólo cuando el paciente mira a una determinada distancia (visión próxima) y desaparecer con el resto (visión media y lejana)
3. Dirección de desviación
En función de la dirección del ojo desviado encontramos:
1.Endotropia o estrabismo convergente. Es con diferencia el tipo más frecuente de desviación y en él, el globo ocular se desvía hacia el interior.
2. Exotropia o estrabismo divergente. Sigue en frecuencia a la endotropia y es el caso opuesto en el que el globo ocular se desvía hacia el exterior.
3. Hipertropia y hipotropia. Son menos frecuentes que los anteriores y son desviaciones hacia arriba o hacia abajo respectivamente.
