2. Tratamientos enfermedades oculares.

Se denomina así a una pequeña área de la retina central, encargada de recibir las imágenes del exterior, las cuales se proyectan sobre ella a manera de pantalla de cine. Es la capa del ojo encargada de la máxima percepción visual en sentido estricto de la palabra. Es el punto que usamos para enfocar los objetos de nuestro interés en cada momento, para verlos con exquisito detalle. Es por lo tanto, la encargada de acciones como el de la lectura y la percepción de los colores, en definitiva, de la mejor percepción visual en situación de buena iluminación.

¿Cuál es la causa de esta enfermedad?

La causa última por la que se produce esta enfermedad, radica en un fallo crónico de aporte de circulación y por lo tanto de oxígeno a la retina, por parte de la capa de vasos encargada de su aporte nutritivo que se denomina coroides, produciéndose a su vez, también un fallo crónico en la limpieza de los materiales de desecho producidos por la retina en su metabolismo normal.

Pueden ocurrir dos cosas que explican las formas clínicas de la DMAE, por un lado, puede suceder una degeneración y atrofia de la retina a consecuencia del déficit de nutrientes para su normal funcionamiento, lo que produciría la forma clínica más frecuente y de mejor pronóstico visual denominada forma atrófica o seca o por el contrario, se produzca el crecimiento de vasos anómalos en la coroides para compensar la falta de aporte nutricio a la retina, destruyendo en su crecimiento a las zonas de retina adyacentes, que producirá la forma clínica menos frecuente pero de peor pronóstico visual que se denomina forma húmeda o exudativa.

Dado que en esta enfermedad, se produce un daño selectivo de la retina en la mácula (zona central de la retina), la consecuencia es un déficit de visión que solo afecta al campo visual central, conservándose la visión periférica que permitirá que el paciente mantenga una buena relación con su entorno.

La forma de evolucionar es muy distinto para ambas formas clínicas. Así, la forma seca evoluciona muy lentamente por lo que el paciente va compensando sus cambios visuales a lo largo de su vida, mientras que la forma húmeda, progresa muy rápidamente, produciendo una mayor destrucción de tejido y un mayor deterioro de la visión, de ahí la importancia de un diagnóstico precoz que permitirá a su vez un tratamiento prematuro, dado que es la forma clínica de DMAE susceptible de tratamiento con láser.

¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad?

Esta es una enfermedad ocular que como único síntoma produce pérdida de visión. No produce dolor ni ningún tipo de molestia ocular, como picor, lagrimeo, etc. Es una enfermedad que suele afectar a ambos ojos (bilateral) aunque no siempre de forma simétrica. Además, ambos ojos pueden afectarse en momentos distintos de la vida del paciente.

Debe interpretar como síntomas sospechosos de padecer esta enfermedad, si la parte central de su visión está borrosa pudiendo ver los bordes de una cara pero no las facciones centrales, por ejemplo. Además:

• Si las líneas rectas aparecen torcidas o inclinadas al mirar los marcos de puertas y ventanas.
• Si tiene dificultad al calcular las distancias y alturas de los objetos, que sufren una deformación en su forma y tamaño, por lo que puede tener dificultad en subir o bajar escaleras.
• Si necesita cada vez más iluminación para realizar cualquier actividad con la visión cercana.
  
• Si nota dificultad para reconocer amigos en la calle, en la lectura, para pagar con monedas o para ver la televisión.
• Si nota un parche negro en el centro de su campo visual.

¿Qué hacer si se tiene estos síntomas?

Si usted sospecha que puede padecer este cuadro y sobre todo si los síntomas han aparecido recientemente debe consultar con algunos de nuestros oftalmólogos con rapidez. Así también, si usted ha sido diagnosticado previamente de una DMAE seca y de forma exudativa-húmeda.

La exploración específica que confirmará el diagnóstico es una angiografía intravenosa con contraste (colorante), que permitirá explorar la integridad de la microcirculación retiniana y detectar la existencia o no de vasos anómalos en sus retinas, por lo que se determinará la necesidad o no de la realización de terapia fotodinámica con láser.

¿Cuál es el tratamiento en la DMAE húmeda-exudativa?

Desgraciadamente solo en un 10% de las formas húmedas de DMAE se puede aplicar tratamiento con láser (terapia fotodinámica), cuyo objetivo radica en detener la pérdida de visión progresiva que produce la enfermedad. El objetivo del láser es destruir los vasos anómalos que se han desarrollado y que son el origen de la enfermedad, para que de esta manera, se reduzca y acote la extensión de retina macular lesionada. Se trata de un tratamiento ambulatorio (no requiere ingreso) y prácticamente indoloro.

En cuanto a la DMAE seca, no existe un tratamiento específico, salvo el tratamiento suplementario dietético a base de oligoelementos, antioxidantes, luteína, etc., que le prescribirá nuestro oftalmólogo y la realización domiciliaria de un test diagnóstico precoz que detectará las primeras alteraciones visuales propias del desarrollo de una forma clínica húmeda o exudativa, que es la rejilla de Amsler, que debe realizarse con cada ojo por separado.

El glaucoma crónico es una pérdida progresiva de las fibras nerviosas de la retina, provocada principalmente por una elevación de la presión intraocular. Esta pérdida nerviosa se traduce en un lento deterioro, progresivo e indoloro desgaste de la visión que inicialmente se localiza en áreas periféricas del campo visual, lo que vulgarmente miramos “de reojo”.

Solo llega a producirse afectación de la visión central en los estados más avanzados de la enfermedad, cuando el daño que se ha producido es irrecuperable.

Para evitar las graves consecuencias de esta patología, que ocupa el tercer lugar como causa de ceguera en la población occidental, deberíamos detectarla en sus inicios para instaurar el tratamiento adecuado y detener o enlentecer el proceso, a fin de mantener la visión del paciente durante toda su vida.

¿Qué es la presión intraocular y de qué depende?

El globo ocular, morfológicamente, es una pelota hueca, que mantiene su consistencia gracias a la existencia de un fluído transparente en su interior, denominado humor acuoso.

La función del humor acuoso es aportar nutrientes y recoger desechos metabólicos de las estructuras anteriores del ojo (córnea y cristalino). Es producido de forma constante a lo largo del día, a nivel de una estructura localizada detrás del iris (lo que da color al ojo) llamada cuerpo ciliar y a su vez, es eliminado de forma continua a través de un espacio ocular denominado malla trabecular, que funciona a modo de red de filtración o desagüe para el ojo.

Por causas, aún no del todo esclarecidas, dicha malla trabecular en determinados pacientes, puede sufrir un menoscabo en su función de filtro, produciéndose un mayor obstáculo al drenaje del humor acuoso. Si a esta disminución de la cantidad de fluido que es drenada al exterior del ojo, asociamos que se mantiene la misma producción de humor acuoso al día, el resultado es un aumento del líquido intraocular y por tanto un aumento de la presión dentro del ojo.

Inicialmente, lo primero que se produce, es una hipertensión ocular, que puede o no desencadenar la lesión de fibras nerviosas a nivel del nervio óptico, hablándose entonces del desarrollo de glaucoma, una vez que se constata el daño anatómico de estructuras oculares debidas a dicha hipertensión ocular.

Nervio óptico

El aumento de la presión actúa directo sobre el nervio óptico. Clásicamente se consideran, que hasta 20-21 mmHg, las cifras de la presión ocular son “estadísticamente” normales.

Sin embargo, actualmente se reconoce que, solo con la medición de la presión ocular como única exploración, pueden pasar inadvertidos un número considerable de glaucomas, cuya presión se sitúa por debajo de estos 21 mmHg.

Es por ello, por lo que el diagnóstico de esta enfermedad debe estar basado sobre tres pilares básicos, el primero, la medición de la presión ocular o tonometría, el segundo es el estudio anatómico del nervio óptico sobre el que se puede calcular el porcentaje de pérdida de fibras nerviosas secundarias a la hipertensión ocular, y en tercer lugar, la campimetría o campo visual, que permite estudiar la topografía y gravedad de dicha pérdida, permitiendo obtener un documento de gran valor en el seguimiento y evolución de esta enfermedad.

El glaucoma puede presentarse a cualquier edad, si bien es más frecuente a partir de los 40 años. Su condición hereditaria, obliga a un rastreo entre familiares del paciente ya diagnosticado de glaucoma.

La diabetes, los tratamientos prolongados con corticoides orales o por instilación de gotas oculares y la miopía moderada-alta, son circunstancias relacionadas con el desarrollo de hipertensión ocular y glaucoma.

En el tratamiento del glaucoma, se disponen de tres armas terapéuticas fundamentales. El tratamiento inicial y más conservador, consiste en la instilación diaria y de por vida de colirios hipotensores, cuya acción fundamental es la de disminuir la producción de humor acuoso en el cuerpo ciliar o la de estimular el drenaje del humor acuoso a nivel de la malla trabecular.

El segundo pilar terapéutico es la trabeculoplastia con láser Argón, en la que se realizan pequeñas quemaduras a nivel de la malla trabecular para reabrir espacios de filtración y aumentar la salida del humor acuoso.

Finalmente, para pacientes que no responden adecuadamente a los tratamientos anteriores, se reserva la cirugía filtrante, en la que se construye una nueva salida para el humor acuoso hacia el exterior del ojo.

La diabetes es una enfermedad crónica que puede producir complicaciones oculares, con deterioro de la visión e incluso ceguera, de hecho, es la causa más frecuente de ceguera en nuestro medio (25% de los ciegos en España, lo son a causa de la diabetes).

Aproximadamente, entre un 40 a un 50% de las personas diabéticas padecen la manifestación ocular de la diabetes, la retinopatía más grave (retinopatía diabética proliferativa).

La detección precoz de estas complicaciones y su adecuado tratamiento previenen la ceguera, por lo que es fundamental que el paciente diabético mantenga un buen control metabólico de su enfermedad, y que nos visite con periodicidad.

¿Qué factores influyen en la evolución de la retinopatía diabética?

La retina no se afecta por igual en todas las personas diabéticas. Esto depende de varios factores. Entre ellos cabe destacar:

• Un buen control metabólico de la enfermedad. Es fundamental que se mantenga un riguroso control de los niveles de glucosa en sangre, evitando especialmente los fuertes altibajos en dichos niveles. Un mal control de los niveles de glucosa favorece una peor evolución de la retinopatía.
  
• El tiempo de evolución de la enfermedad, de forma que, a mayor tiempo de evolución, existe mayor riesgo de padecer una retinopatía diabética. Esto es especialmente importante, en los pacientes diabéticos juveniles.
  
• La pubertad y el embarazo son episodios en los que se puede acelerar la progresión de la retinopatía diabética.
  

¿Cuántos tipos de retinopatía diabética existen?

Hay dos formas importantes de afectación de la retina, entre ellas:

La retinopatía diabética no proliferativa: es la forma más simple, la más leve y la más frecuente entre la población diabética. Consiste en la aparición de hemorragias y acúmulos de líquidos en la retina, que es la capa noble del ojo en la que se recogen las imágenes, que luego son transmitidas al cerebro, a través del nervio óptico, de ahí la posible aparición de visión borrosa, como síntoma inicial del proceso.

La mayor parte de los pacientes con este tipo de retinopatía, no evolucionan nunca a la fase más grave, no obstante, aunque de pronóstico favorable, con el adecuado tratamiento, debe ser considerada como un signo de alarma, ya que puede progresar a las formas más severas y comprometer seriamente la visión.

La retinopatía diabética proliferativa: es la forma más grave y avanzada. Se caracteriza por la formación de vasos nuevos en la retina de gran fragilidad, que condicionan la aparición de hemorragias intraoculares, desprendimientos de retina y aumento de la tensión ocular (glaucoma), que pueden ocasionar pérdida brusca de la visión e incluso ceguera.

En las etapas iniciales de la retinopatía no suelen existir síntomas, por lo que serán las revisiones anuales al oftalmólogo las que determinarán la actitud a adoptar, ya sea una actitud conservadora de exploración anual de sus fondos de ojos o la indicación de realizar una angiografía con contraste intravenoso, para determinar el estado real circulatorio de sus retinas y de esta manera, determinar si es o no conveniente el tratamiento de fotocoagulación con láser.

Como regla general, todo paciente diabético, deberá hacerse revisar de alguno de nuestros oftalmólogos en los siguientes casos:

• Cuando le diagnostiquen la diabetes. Posteriormente, una vez, todos los años.
  
• Si comienza a ver imágenes desenfocadas, torcidas o ve puntos negros (mosquitos).
• Si la visión empeora de forma brusca.

¿Cómo se trata la retinopatía diabética?

En estados iniciales y medios, en los que se determina la necesidad de tratamiento específico, el primer paso terapéutico, es la fotocoagulación con láser, que consiste en aplicar impactos de láser a zonas enfermas de la retina. Consigue detener la evolución de la enfermedad en un 70% de los casos. Se trata de un tratamiento ambulatorio e indoloro.n estados avanzados, cuando el anterior tratamiento no es eficaz, o no se ha llegado a tiempo como para prevenir complicaciones severas, se recurre a la cirugía. El pronóstico visual en estos casos, es generalmente peor, pero consigue frenar la evolución hacia la ceguera total.

Consejos ergonómicos para trabajo con pantallas

Aspectos fundamentales

• Evitar reflejos/centelleos en el campo visual (focos de luz, papel glaseado, carpetas trasparentes e iluminación directa sobre el usuario).
  
• Evitar contrastes excesivos en el ambiente de trabajo.
• Ordenar escritorio adecuadamente para evitar un exceso sin objeto de trabajo óculo-motriz (espacio máximo entre documentos y pantalla de 20 cm), por lo que se aconseja el empleo de portadocumentos al lado de pantalla o lo que es aún mejor, ergonómicamente hablando, el uso de atriles entre pantalla y el teclado.
  

Teclado - pantalla

• El teclado debe ser inclinable y la base debe permitir el apoyo de los antebrazos. Además, debe tener la superficie mate y plana, evitando reflejos.
  
• Iluminación mínima de documentos 300 lux.
• La iluminación recomendada deberá ser difusa e indirecta.
• La pantalla debe ubicarse enfrente del sujeto y no de lado. Se debe inclinar unos 5-20.º hacia atrás.
• La distancia entre usuario y pantalla debe estar entre unos 50-70 cm para forzar la utilización de la visión intermedia.
• El borde superior de pantalla debe ubicarse a 10.º por debajo del eje visual. Esto es especialmente útil en pacientes por encima de los 45 años, que porten corrección óptica para la presbicia.
• Se aconseja un fondo claro de pantalla (contraste positivo).
• Se aconsejan pantallas con tratamiento antirreflectante, no así, la adhesión de filtros antirreflectantes sobre la pantalla.
• Es aconsejable aumentar el tamaño de la fuente, interlineado y el espacio entre caracteres y configurar páginas para mantener la visualización de una línea completa.
• Son aconsejables las pantallas de cristal líquido frente a las de rayos catódicos, porque elimina centelleos, proporcionan mayor superficie de imagen a idéntico tamaño de pantalla, el campo magnético creado es mucho mejor, casi inexistente, y la emanación de calor es menor.
  
• Es conveniente regular el cursor, de forma que permanezca nítido y claro tanto estático como en movimiento.

Mobiliario

• El mobiliario se debe adaptar al usuario, fundamentalmente en altura y lateralidad (diestro o zurdo). Se debería permitir que el uso de otros periféricos o del teléfono puedan integrarse al conjunto. Los cables no deben invadir el espacio de trabajo.
  
• El plano de trabajo debería ser mate, para evitar reflejos y en tonos suaves para evitar fuertes contrastes. Evitar color blanco o negro.
• El asiento debe ser regulable en altura y profundidad y que permita máximo apoyo de zona lumbar.
• Las tonalidades en paredes y ventanas, deberían evitar el color blanco y ser de tonos claros y mates. Evitar espejos y superficies metálicas lisas.

Iluminación

• La iluminación del espacio de trabajo no debe ser directa, lo ideal es el uso de alumbrado fluorescente que produce una luz tamizada. La iluminación no debe parpadear. Una buena solución son los tubos fluorescentes con fases alternas, que no emiten calor.
  
• La intensidad recomendada para el trabajo con pantallas de fondo claro, es por encima de 500 lux.

Emplazamiento de puesto de trabajo

• En cuanto al emplazamiento de puesto de trabajo, se procurará colocarlo a suficiente distancia de la pared, de tal forma que el usuario pueda mirar a lo lejos de forma intermitente, relajando la acomodación y evitar así, el espasmo acomodativo (falsa miopía).
  
• La colocación de la pantalla debe distanciarse al menos, 1.5 metros de la ventana más próxima.
• Es aconsejable que la ubicación del plano de trabajo no esté justo debajo de un plafón de luz.
• Las condiciones físicas del ambiente son también importantes. Evitar contaminantes como humo de tabaco, exceso de polvo, ruido, etc. Son aconsejables espacios bien ventilados y con temperaturas entre 20 - 24.ºc.

Organización de trabajo

El trabajo se debe organizar de forma que los períodos de trabajo continuo con pantalla sean lo menos prolongados posibles, por lo que es necesario realizar pausas de trabajo, que serán tanto más eficaces, cuantos más frecuentes sean, de menor duración y si se hacen antes de la aparición de fatiga visual. Se aconseja, 5 minutos por cada 45 minutos de trabajo continuo con pantalla.

En todos los casos es aconsejable el uso de lágrimas artificiales durante estos períodos de descanso, pero muy especialmente en portadores de lentes de contacto.